中医门诊电子病历

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胃脘胀痛反复 2 年，加重 1 周。

患者 2 年前无明显诱因出现胃脘胀痛，餐后为甚，得嗳气后稍减，情志不畅时加重，伴嗳气泛酸、纳差、睡眠欠安，大便偏干，日一行。近 1 周因工作压力增大症状加重，遂来诊。曾自服附子理中丸、气滞胃痛颗粒，症状缓解不明显。发病以来无呕血、黑便，无发热，体重无明显下降。

慢性浅表性胃炎 5 年，间断服用抑酸药。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。月经史：14 岁初潮，周期正常，经前乳胀。婚育史：已婚，育有 1 子。

望诊：神志清楚，面色少华，形体中等，舌质淡红，舌体大小正常，苔薄白腻。闻诊：语声正常，嗳气频作，口气泛酸。问诊：无明显寒热，汗出正常，纳差，情志不畅，胃脘胀痛餐后加重，大便偏干，小便正常，眠差，经前乳胀。切诊：脉弦细，中等有力；腹软，胃脘无明显压痛；手足温和。

病名：胃脘痛；证型：肝胃不和证。病位在胃，涉及肝、脾；病性以气滞为本、湿阻为标；核心病机为肝气郁结、横逆犯胃、胃失和降。

慢性胃炎（K29.500）；建议完善幽门螺杆菌检测及胃镜复查。

疏肝理气，和胃止痛；佐以化湿降逆。

柴胡疏肝散加减：柴胡 10g，香附 10g，白芍 15g，陈皮 10g，枳壳 10g，川芎 6g，佛手 10g，法半夏 9g（先煎），煅瓦楞子 20g（先煎），甘草 6g。共 7 剂，水煎服，每日 1 剂，分早晚两次温服。

1. 停服附子理中丸及气滞胃痛颗粒，避免与汤剂重复或相反。
2. 饮食清淡，忌生冷、油腻、浓茶；忌恼怒忧思，保持情志舒畅。
3. 穴位贴敷（中脘、足三里、内关）每日 1 次；耳穴压豆每 3 日更换。
4. 7 剂后复诊，据症加减；如出现黑便、呕血、剧烈腹痛，及时就诊。

预约 2026-05-07 上午复诊，复评胃脘胀痛、嗳气泛酸及纳眠情况，必要时调整方药。